学院办公室2018-05-18
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院系： 专业： 年级： 班
学生本人基本情况 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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身份证号码 |
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政治面貌 |
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入学前户口 |
□城镇 □农村 |
家庭人口数 |
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毕业学校 |
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个人特长 |
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孤 残 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
烈士子女 |
□是□否 |
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
父母： （区号）－ 移动电话： |
直系亲属： （区号）－ 移动电话： |
本人： （区号）－ 移动电话： |
家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
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影响家庭经济状况有关信息 |
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
签章 |
学生本人 |
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学生家长或监护人 |
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 |
民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
（区号）－ |
说明 “学生家庭所在地乡镇或街道民政部门一栏”：若无乡镇或街道民政部门的，可由上一级相关部门办理，但必须提交由学校经办人已电话联系有关部门并得到确认的证明材料（盖学校章）。
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