云南旅游职业学院大学生基本医疗保险

管理实施细则（2021版）

根据《云南省医疗保险基金管理中心关于2020年省属在昆高校大学生基本医疗保险参保工作有关事项的通知》（云医保中心函〔2020〕69号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅 国家税务总局云南省税务局关于转发加强改进基本医疗保险参保工作指导意见的通知》(云医保〔2020〕125号)、《云南省医疗保障局 云南省财政厅 国家税务总局云南省税务局关于转发做好2020年云南省城乡居民基本医疗保障工作的通知》（云医保〔2020〕107号）等文件精神，为做好学院大学生基本医疗保险门诊、住院服务和管理工作，健全大学生基本医疗保险制度，保障大学生基本医疗需求，建立科学、合理的结算方法，结合学院的实际情况，特制定本细则。

一、机构及其职责

学院成立大学生医疗保险领导小组，负责学院大学生基本医疗保险工作的组织协调。领导小组组长由学院院长担任，副组长由分管领导担任，成员由学生处、后勤管理与服务中心负责人及相关工作人员组成。学生处负责大学生医疗保险的收缴工作；后勤管理与服务中心及卫生所负责门诊统筹、普通门诊、异地住院报销工作。

定点医疗机构：云南旅游职业学院卫生所为本院大学生门诊医保定点机构；住院定点医院规定为省级、市级、县级、乡级公立医院。所有民营医院均为非定点医院。

二、参保对象

全日制普通高职在校学生（以下简称“大学生”）。

三、待遇享受期

大学生医疗保险的待遇享受期为入学次年1月1日至毕业当年12月31日。

大学生入学当年的9～12月继续享受参保地城乡居民基本医疗保险待遇，在昆就医需办理异地就医备案手续并在参保地报销医疗费用。已参保大学生毕业后当年就业的,随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险，不再享受大学生医疗保险待遇;当年未就业的继续享受大学生医疗保险待遇，享受待遇时间截止为当年12月31日。

四、参保缴费

大学生参保费用由学院代收，根据国家当年收费标准三年一次性收取（其中包括大病补助，针对住院和特殊病医疗费用补助）。

根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅 国家税务总局云南省税务局关于转发加强改进基本医疗保险参保工作指导意见的通知》(云医保〔2020〕125号)规定，建档立卡贫困学生在建档立卡贫困户身份认定地参保，不在高校参保。

五、门诊报销规定

（一）门诊用药规定

门诊用药确定为《云南省基本医疗保险和公伤保险药品目录》中甲类和乙类，超出这两种药品范围的用药由学生自行承担药费。

（二）门诊医疗范围内项目报销范围

按云南省城镇居民基本医疗保险规定执行。

（三）特殊门诊、意外伤害等报销规定

按照医保中心相关文件规定执行。

（四）门诊待遇标准

1.参保大学生持本人医疗保险卡、身份证（或学生证）等证件到学院卫生所就医，产生的门诊费、检查费、手术费、治疗费等报销比例为统筹80 %，学生自付20%，统筹部分每月最高支付400元。

2.大学生转诊到校外定点医院，以及假期、实习、休学期在定点医院发生的普通门诊，产生的门诊费、检查费、手术费、治疗费报销比例为门诊统筹报销比例为50%，每月最高支付1000元。

3.大学生门诊统筹费在一学年内每生不得超过3000元。

（五）门诊就医及报销管理

1.学院使用统一的大学生门诊统筹医保信息系统。

2.大学生凭社会保障卡和学生证到学院卫生所就诊。

3.大学生在校外发生的普通门诊费用，由个人全额垫付，医疗终结后持报销材料到学院医保中心报销。

4.学生入学后（当年12月31日前）所患疾病产生的门诊费用自理，入学后（次年1月1日开始）产生的门诊费用给予报销。

六、住院报销规定

（一）住院待遇标准

按云南省医保中心规定享受省属在昆高等学校大学生基本医疗保险住院待遇。

（二）住院就医及报销管理

1.学生入学后（次年1月1日开始），未取得医保卡（或未办理过大学生医保关联）期间，因病情需要住院治疗，所发生的医疗费用先由学生本人垫付，医疗终结后持报销材料到学院医保中心审核材料，再报省医保中心给予报销。持医保卡（已办理过大学生医保关联）住院（昆明市所有的公立医院）直接刷医保卡结算。

2.大学生在昆明市外（包括省外）异地持卡（已办理过大学生医保关联）住院，在定点公立医院住院的都可以刷大学生医保卡，若住院务必办理开通手续，备案办理电话：0871—63886166、63886144。

3.在校大学生住院需报销费用的必须在公立医院就诊（包括大学生在实习、休学、放假期间）。

七、特殊病慢性病门诊待遇及报销规定

（一）慢性病病种及报销项目：

1.儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗；

2.儿童支气管哮喘，报销项目：检查及药物治疗；

3.儿童注意力综合缺陷症，报销项目：药物治疗；

4.冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗；

5.糖尿病，报销项目：化验及药物治疗；

6.高血压极高危组以上，报销项目：药物治疗；

7.甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验及药物治疗；

8.原发性青光眼，报销项目：化验及药物治疗；

9.患以上慢性病的学生，必须由本人向学院提出书面申请，经省医保中心审核后方可享受相应的慢性病医疗待遇。

待遇标准：每学年由大学生医保统筹基金累计最高报销额为1000元，不设起付线，门诊报销比例为50%。

（二）特殊病病种及报销项目：

1.恶性肿瘤，报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗；

2.慢性肾功能衰竭，报销项目：门诊血液及腹膜透析治疗；

3.器官移植，报销项目：术后门诊抗排异治疗；

4.系统性红斑狼疮，报销项目：门诊药物治疗；

5.再生障碍性贫血，报销项目：门诊药物治疗；

6.血友病，报销项目：门诊药物治疗；

7.精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊药物治疗；

8.癫痫症，报销项目：门诊药物治疗；

9.医保药品目录规定的中药片纳入特殊病门诊报销，不受病种限制；

10.患以上特殊病的学生，必须由本人向学院提出书面申请，经省医保中心审核后以方可享受相应的特殊病医疗待遇。

待遇标准：在一个学年内，特殊病门诊统筹基金的起付线单独计算，起付标准为300元，待遇标准与住院待遇一致，特殊病门诊的最高支付限额与住院合并计算，最高为3万元。

八、大学生计划生育报销规定

符合计划生育政策规定的生育费（含顺产、难产、剖宫产、多胎生育及产前检查），统一由基本医疗保险包干报销1650元，出院后持报销材料到学院医保中心审核材料，再报省医保中心给予报销。

九、各类意外事故报销规定

意外伤害、意外伤残、意外身故、疾病身故均可办理报销，医疗终结后持报销材料到学院医保中心审核材料，再报省医保中心给予报销。

十、不能列入医保支付范围

打架斗殴、自焚、自杀、自残、斗殴、醉酒和吸毒、交通、医疗事故、有第三方者赔偿、工伤、职业病和康复支付的、整形、整容、牙科类治疗、健康检查、计划免疫、出国、赶港、澳、台地区就诊的医疗费用、其它违法行为导致医疗与伤害等违法、违纪行为的医疗费用不在医保支付范围。

十一、其他事项

（一）本细则执行中若与医保相关规定不一致，按医保相关规定执行。

（二）本细则自印发之日起执行，原《云南旅游职业学院大学疗保险生基本医管理实施细则》同时废止。